Erkrankungen des Sehnerven:

Der Sehnerv (Nervus opticus) ist ein Ausläufer des Gehirns - ein sogenannter Hirnnerv - und läuft durch die Augenhöhle (siehe den rot angefärbten Bereich im Bild vom Querschnitt des Auges unten), um dann von hinten in das Auge zu münden. Die Mündung nennt man Sehnervenkopf oder Papille und diese ist bei der Netzhautuntersuchung gut zu erkennen und zu beurteilen. Von der Papille aus verteilen sich die einzelnen Fasern des Sehnerven bogenförmg über die Netzhaut, um die zahlreichen Rezeptoren in der Netzhaut zu versorgen.

Augenquerschnitt

Viele verschiedene Erkrankungen können den Sehnerven und damit die Weiterleitung der Informationen von der Netzhaut des Auges zum Sehzentrum im Gehirn (vergleiche Sehvorgang) beeinträchtigen. Häufig machen diese Erkrankungen keine Schmerzen und führen zu einer plötzlichen bis langsamen Sehverschlechterung bzw. zu Gesichtsfeldausfällen. Typisch für viele Sehnervenerkrankungen ist das negative Skotom (Stelle im Gesichtsfeld ohne “Bild”), d.h. da “fehlt was” beim Sehen. Bei der Makulopathie dagegen findet man eher ein "positives Skotom", daß heißt man “hat da etwas im Weg” beim Sehen und es gibt evtl. verzerrtes Sehen das bei Sehnervenerkrankungen nicht vorkommt. Das Erkennen der jeweiligen Ursache der Sehnervenerkrankung kann kompliziert und langwierig sein. In manchen Fällen kann auch nur der Schaden festgestellt werden und weder die genaue Ursache noch eine erfolgreiche Therapie lassen sich finden.

Was können die Ursachen sein ?

  • Da sind einmal angeborene Veränderungen oder Mißbildungen. In diesen Fällen kann man in der Regel nichts machen. Ein Beispiel ist das Optikuskolobom - in diesem Fall ist ein Teil des Sehnerven im Mutterleib gar nicht gebildet worden und daher das Sehvermögen oder das Gesichtsfeld eingeschränkt. Ein anderes Beispiel ist die Drusenpapille. Hier handelt es sich um eine harmlose vererbbare Veränderung bei der sich Verkalkungen im Sehnervenkopf befinden. sie wird meist als Zufallsbefund in der Ultraschalluntersuchung entdeckt und hat für das Sehvermögen in der Regel keine Bedeutung. In seltenen Fällen kann es im Laufe des Lebens zu Gesichtsfeldausfällen kommen. Die Sehschärfe im Zentrum ist aber praktisch nie betroffen.

  • Gut- und bösartige Tumore in der Augenhöhle oder entlang des Sehnervenverlaufs im Gehirn, können im Laufe des Lebens den Sehnerven schädigen und zu Gesichtsfeldausfällen oder Sehverschlechterung bis zur Erblindung führen. Hier muß geklärt werden um welche Form es sich handelt und ob z.B. eine Operation Aussicht auf Verbesserung bringt. Bei Operationen im Schädelbereich stellt sich natürlich immer die Frage, wieviel mache ich eigentlich kaputt um an den Tumor zu kommen ? Beispiele für Tumore im Augenhöhlenbereich sind das Optikusgliom - hier ist die Erblindung durch Operation manchmal aufzuhalten - oder das Optikusscheidenmeningeom, das trotz Bestrahlung häufig zur Erblindung führt. Innerhalb des Schädels kommen das Keilbeinmenigeom und Tumore im Bereich der Sehnervenkreuzung (Hypophysenadenom) häufig als Ursache in Frage.

  • Verletzungen des Sehnerven - meist bei Knochenbrüchen im Kopfbereich - sind in der Regel nicht reparabel, da man den Sehnerven nicht wieder “zusammennähen” kann, bzw er durch Quetschung dauerhaft geschädigt ist. Glück hat man, wenn nur eine druckbedingte vorübergehende Schwellung des Sehnerven entsteht, dann kann die Leistungsfähigkeit evt. nach einiger Zeit wiederkommen. Helfen kann hier eine Cortisonbehandlung zum Abschwellen oder eine operative Druckentlastung (Dekompression).

  • Je nach Diagnose hoffnungsvoller sind da schon die erworbenen Erkrankungen des Sehnervs. Diese sind meist entzündlicher Natur oder beruhen auf Durchblutungsstörungen. Der häufigste Grund für eine Schädigung des Sehnervens bzw. seiner Mündung in das Auge ist der Grüne Star. Es gibt aber auch Nebenwirkungen bzw. Vergiftungen durch eingenommene Medikamente oder andere (toxische = giftige) Stoffe, die den Sehnerv schädigen können. Die wichtigsten Erkrankungsgruppen werden im folgenden dargestellt:

1. Die Sehnervenentzündung (Neuritis optica):

Die Ursache ist häufig unklar. In 30% der Fälle liegt eine Multiple Sklerose (MS) vor. Aber auch Viren, Bakterien oder generelle Infektionen können dazu führen. In der Regel ist das Problem einseitig. Im Fall einer MS, entzündet sich der Sehnerv nur hinter dem Auge (Retrobulbärneuritis = Nervenentzündung hinter dem Augapfel) und nicht der sichtbare Teil im Auge (Sehnervenkopf = Papille). Daher kann der Augenarzt bei Betrachtung des Sehnervenkopfes mit der Lupe nichts erkennen (“Der Patient sieht nichts und der Arzt auch nicht”).

Es liegt ein leichter Bewegungsschmerz des Auges vor (ungewöhnlich für Sehnervenerkrankungen und daher typisch für die Retrobulbärneuritis) und es kommt zu einer fortschreitenden Sehverschlechterung innerhalb 1-2 Wochen evtl. bis zur Erblindung. Danach tritt jedoch meist über Wochen bis Monate eine langsame Erholung bis evt. zum Originalzustand ein.

Bewiesen werden kann die Entzündung mit einer Messung der Nervenfaserleitgeschwindigkeit (VECP), in der Regel beim Neurologen oder in einer Augenklinik, da in der normalen Augenarztpraxis dieses Gerät nicht vorhanden ist. Durch die Entzündung leitet der Sehnerv die Informationen langsamer ins Gehirn und diese Dauer wird mit dem VECP (Visuell evozierte corticale Potentiale) gemessen. Der Patient betrachtet dabei wechselnde Muster auf einem Monitor und mittels Elektroden an seinem Kopf kann man messen, wie schnell die Information im Sehzentrum ankommt.

Auffällig ist auch die Verschlechterung des Sehens bei Wärme. Interessantes Symptom: Bei einer akuten Retrobulbärneurits durch MS verschlechtert sich typischerweise das Sehen beim heiß Duschen, während der Sauna oder nach Sport. Auch ohne akute Entzündung des Sehnerven sind häufig Gesichtsfeldausfälle nachweisbar.

Näheres zur multiplen Sklerose auch unter dmsg.de. Interessant ist auch, daß die fortschreitendene MS sich auch im OCT mit meßbaren zunehmenden Veränderungen der Nervenfasern im Auge bemerkbar macht, selbst wenn keine Sehnervenentzündung auftrat. Als Hilfe zur Diagnosefindung ist dieser Befund jedoch nicht geeignet. Er passt nur ins Bild.

Bei der Netzhautuntersuchung sichtbar, aber untypisch für die MS, sondern bei den anderen oben beschriebenen Ursachen, ist die Entzündung des Sehnervenkopfes, Papillitis genannt.

Die Behandlung bei Sehnervenentzündungen ist eine hochdosierte Cortisongabe, so kommt es häufig zu einer gewissen Erholung der Funktion, wenn sie rechtzeitig einsetzt.

2. Der Sehnervenstau (Stauungspapille):

Es handelt sich um eine Schwellung des Sehnervenkopfes (Mündung des Sehnerven in das Auge, auch Papille genannt). Grund ist nicht eine Erkrankung des Sehnerven, sondern eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Sehnervenhüllen.

In 90% entsteht dies durch erhöhten Hirndruck - also Druck im Schädel - und ist beidseitig. Da der Sehnerv nur ein “Anhängsel” des Gehirns ist, pflanzt sich hoher Druck im Gehirnbereich bis in den Sehnerven fort. Deswegen kann man auch bei der Untersuchung der Netzhaut und des im Auge sichtbaren Sehnervenkopfes mit der Lupe (s. Netzhautuntersuchung), den Verdacht auf erhöhten Hirndruck erheben.

In über 60% der Fälle ist dies der Hinweis auf einen Hirntumor, da dieser durch sein Wachstum den Druck im Schädel erhöht. In den restlichen Fällen handelt es sich um Blutungen, Entzündungen u.ä. im Gehirn und erfordert eine genaue Diagnostik zur Ursachenfindung.

Wird jetzt der Sehnerv nicht schleunigst von seinem Druck entlastet, sind die Schäden nicht mehr zu “reparieren” und Erblindung tritt ein. Das Problem für den Patienten ist, daß diese Frühstadien in der Regel schmerzfrei verlaufen und wenn nicht andere Probleme von Seiten des Gehirns auftauchen, die Diagnose ein Zufallsbefund ist.

Meist ist anfänglich die Sehschärfe noch gut, da es dem Sehnerv selbst “noch gut geht”. Nach Monaten erfolgt dann jedoch ein langsames Absterben des Sehnerven, das sich durch Gesichtsfeldveränderungen und blasser werden des Sehnervenkopfes bemerkbar macht.

Ein besonderer Fall und hochaktuell ist die Überprüfung auf eine Stauungspapille seit dem Beginn der Impfungen gegen Covid-19 mit dem Vakzin von AstraZeneca. Hier sind Fälle von Hirnvenenthrombosen aufgetreten und ein wichtiges körperliches Anzeichen dieser Impfkomplikation ist eine Stauungspapille. Sie zeigt sich in bis zu 85 Prozent aller Fälle. Wer nach einer Impfung mit AstraZeneca, innerhalb der ersten 2 bis 3 Wochen, unter anhaltenden, ungewöhnlich starken Kopfschmerzen über mehrere Tage, die sich trotz Einnahme frei verkäuflicher Schmerzmittel nicht bessern, leidet, müsste eigentlich dringend eine Untersuchung mit Computer- oder Magnetresonanztomographie durchführen lassen, um den Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose (SVT) auszuschließen. Dies ist aber oft nicht zeitnah möglich. Dann sollte man vorsichtshalber den - einfacher zu organisierenden - Gang zum Augenarzt antreten. Dies gilt ganz besonders, wenn Risikofaktoren für eine SVT wie Übergewicht oder Gerinnungsstörungen vorliegen. Zeigt sich hier eine Stauungspapille muss der Patient als Notfall in eine neurologische Klinik mit Stroke-Unit zur Computer- oder Magnetresonanztomographie eingewiesen werden. Zeigt sich keine Stauungspapille ist die Sinusvenenthrombose deutlich unwahrscheinlicher aber nicht völlig ausgeschlossen. Treten dazu Doppelbilder durch eine Augenmuskellähmung (meist eine Abduzensparese), Sprachstörungen und Sensibilitätsstörungen oder gar schlaganfallähnliche Symptome mit Lähmungen (Paresen) auf, sind dies zusätzliche Hinweise für das Vorliegen einer Sinusvenenthrombose. Die häufigen Kopfschmerzen in den ersten 2 Tagen nach der Impfung, sind aber kein Grund zur Panik.

3. Die anteriore ischämische Opticusneuropathie (AION):

Im Bereich des vorderen (anterioren) Sehnerven (Opticus) tritt ein durch Minderdurchblutung (Ischämie) bedingter Nervenschaden (Neuropathie) auf. Man unterscheidet 2 Formen:

3a. Der Sehnerveninfarkt (Apoplexia papillae, Nichtarteriitische anteriore ischämische Opticusneuropathie = Nichtarteriitische AION):

Durch den Verschluss einzelner den Sehnervenkopf (Papille) versorgender Arterien kommt es zu einer plötzlichen, schmerzlosen (im Gegensatz zu 3b) und einseitigen starken Sehverschlechterung auf 5-50% des normalen Sehvermögens, Ausfällen im Gesichtsfeld und einer Schwellung des Sehnervenkopfs, wie sie bei der Spiegelung des Augenhintergrundes gut zu erkennen ist.

Ursächlich ist also eine plötzliche Durchblutungsstörung (Ischämie) des Sehnervenkopfes, meist im Rahmen eines Bluthochdrucks oder einer Arterienverkalkung. Man spricht auch von einem "Schlaganfall des Auges", betroffen ist aber nur der Sehnerv, also sozusagen ein "Sehnervenschlaganfall" bzw. präziser ein Schlaganfall des Sehnervenkopfes, der Papille (Apoplexia papillae).

Der Schaden ist leider meist nicht wieder gut zu machen. Die zu Grunde liegende Ursache muß wenn möglich behandelt werden (blutdrucksenkende und blutverdünnende Medikamente geben), da in 25% der Fälle im weiteren Verlauf am anderen Auge das Gleiche auftreten kann.

3b. Die Arteriitis temporalis (Arteriitische anteriore ischämische Opticusneuropathie = Arteriitische AION)

Weiterhin bekannt unter den Begriffen Morbus Horton und Riesenzellarteriitis. Sie gilt als Notfall in der Augenheilkunde, weil schnelle Behandlung notwendig ist. Untypisch für Sehnervenerkrankungen, geht sie mit Schmerzen einher.

Am Beginn besteht nicht eine Durchblutungsstörung wie unter 3a, sondern durch eine Entzündung (Arteriitis = Arterienentzündung) von bestimmten Blutgefäßen im Kopf kommt es in der Folge zu einer Durchblutungsstörung (Ischämie) des vorderen (anterioren) Sehnerven. Zugrunde liegt eigentlich eine Autoimmunerkrankung bei der es zu Entzündungen von großen Arterien kommt. Deswegen kommt es meist schon vorher zu Allgemeinsymptomen wie bisher unbekannten Kopfschmerzen, druckschmerzhafter Schläfenbereich, Fieber, Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Muskelschmerzen. Man unterscheidet hier, die eher nicht den Kopf betreffenden Form (extrakraniales Befallsmuster), von der mehr den Kopf betreffende Form (kraniales Befallsmuster). Das Sehvermögen wird nur durch die die Kopfgefäße betreffende Form beeinträchtigt.

Die folgende plötzliche einseitige Erblindung tritt so gut wie nie vor 50 und meist bei über 70-jährigen und zu 75% weiblichen Patienten auf. Typisch ist eine schmerzhafte Schläfenregion (pochend pulsierender Schläfenkopfschmerz der nicht auf Kopfschmerzmittel anspricht). Auch Kauschmerzen können auftreten und führen dann manchmal eher erfolglos zum Zahnarzt. Typisch ist weiterhin eine sehr hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und ein erhöhter CRP-Wert im Blut.

Bewiesen wird es entweder durch eine Probenentnahme (Biopsie) aus einer Schläfenarterie oder weniger unangenehm (invasiv) heute meist durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung (farbcodierte Duplexsonsographie) bzw. eine hochauflösende Kernspintomographie (MRT).

Die Therapie ist hoch dosiertes Cortison, also Entzündungshemmung. Dem betroffenen Auge hilft das häufig wenig aber die große Gefahr ist ein Befall des anderen Auges mit Erblindung, was dadurch vermieden werden soll. Durch gut abgestimmte Therapie kann die Sehkraft des zweiten Auges fast immer erhalten werden. Die Therapie muss aber in der Regel lang bis lebenslang durchgeführt werden.

5. Die Optikusatrophie:

Hier stirbt der Sehnerv langsam ab (Atrophie). Erkennbar ist dies an einer Sehverschlechterung und einem immer blasser werdenden Sehnervenkopf (Papille) in der Netzhautuntersuchung.

Die Ursachen können sein: Druck auf den Sehnerv durch Tumore oder Blutungen, Schädelbrüche, Syphilis, Durchblutungsstörungen des Sehnervs, Gifte (Blei, Arsen, Thallium, Alkohol, Tabak etc.), Leukämie, Mangelernährung etc. Die Liste ist leider sehr lang und frühes Erkennen und Eingreifen wichtig, da die Schäden sonst dauerhaft sind.

Interessant ist auch, dass einseitige Ernährung zu einem Sehnervenschaden führen kann. Bei Veganern z.B., die nicht auf ausreichende Nahrungsergänzung mit Vitaminen achten (vor allem Vitamin B aber auch A, E, D, Zink und Selen) kann es zu Sehabfällen, Gesichtsfeldausfällen, Abnahme des Kontrastsehens und Farbsehstörungen kommen. Werden diese Vitamine wieder zugeführt. kommt es aber schnell zur Erholung.

6. Der Glaukomschaden:

So nennt man die Schädigung des Sehnerven bzw. einzelner Fasern des Sehnerven durch den Grünen Star. Er ist durch Augeninnendruckmessung, Betrachtung der Papille, den Nachweis von typischen Gesichtsfeldausfällen und durch Spezialuntersuchungen, wir das HRT nachweisbar.

(Stand 26.08.2021)