Die Kinderuntersuchung beim Augenarzt:

Die Untersuchung von Kleinkindern und Kindern ist ein schwieriges Thema:

Zum Einen können sie sich nicht so klar artikulieren, also ihre Beschwerden genau beschreiben. Wenn sie überhaupt schon reden können, fehlt ihnen häufig der Wortschatz, um ihre Empfindungen präzise zu vermitteln. Weiterhin neigen sie in einem bestimmten Alter dazu ihre Beschwerden phantasievoll auszumalen. Manch besorgte Mutter kommt dann in die Praxis und meint sonders was, was bei ihrem Kind so los ist und bei genauer Untersuchung handelt es sich dann um einen Normalbefund.

Kleinkind

Zum Anderen ist die Mitarbeit alters- oder emotional bedingt häufig sehr eingeschränkt bzw. schwankend.

In der Folge besteht aus diesen Gründen gerade bei Kindern die Gefahr Dinge zu übersehen, die für die weitere Entwicklung der Augen und des Sehssystems von besonderer Bedeutung sind. Im Zweifelsfall muß daher eine Narkoseuntersuchung - die bei Kleinkindern aber nicht ungefährlich ist - durchgeführt werden oder schlimmstenfalls bei der Untersuchung etwas Gewalt angewendet werden, wenn Überzeugungsarbeit (“Bestechung” etc.) nicht reicht. Für die Mütter stellt dies manchmal ein emotionales Problem dar aber wenn hier etwas Wichtiges übersehen wird, entstehen evtl. größere Probleme. Man muß dann eben Dringlichkeit der jeweiligen Untersuchung und Aufwand gegeneinander abwägen.

Die Entwicklung des Sehvermögens:

Auch wenn das Sehsystem bei Neugeborenen prinzipiell organisch komplett ist, ist es doch noch nicht völlig ausgereift und muss das Sehen (bzw. die Bildverarbeitung) erst gelernt werden.Störungen können in einer dauerhaften Sehschwäche (Amblyopie, s.u.) enden. Ein Beispiel ist die Sehschärfe. Eine volle Sehschärfe wird als 1,0 oder laienhaft auch als 100% bezeichnet. Beim Neugeborenen beträgt die Sehschärfe nur 0,01, da die Zapfen im Zentrum der Netzhaut (hier besteht die beste Sehschärfe und werden Farben erkannt) noch nicht zu voller Größe gereift sind. Daher wird auch weniger Licht absorbiert. und so können Neugeborene nur starke Kontraste erkennen und Farben anfänglich kaum. Ob das Kinderzimmer in Rosa oder Orange mit hellblauen Punkten gestrichen ist, ist in den ersten Wochen also “wurscht”,, es kann sowieso nicht erkannt werden.Bis zum Alter von 12 Monaten steigt die Sehschärfe auf 0,2-0,3. Klare Grundfarben wie Rot, Blau, Grün oder Gelb können mit 3 Monaten gut erkannt werden und werden auch geschlechtsneutral bevorzugt. Pastelltöne treffen da allenfalls den Geschmack der Eltern. Bei einzelnen Zeichen erreicht die Sehschärfe bei 4-5-jährigen Kindern 1,0. Bei schwierigen Sehzeichen in Reihenanordnung wird 1,0 erst mit 9-10 Jahren erreicht. Das Sehvermögen besteht aber noch aus mehr Komponenten als der reinen Sehschärfe. Auch das räumliche Sehen (3D-Sehen) z.B. will erlernt sein und entwickelt sich langsam. Mit ca. 2 Monaten können erstmals Dinge im Nahbereich, wie das Mobile über dem Bett erkannt werden. Dies ist auch wichtig für die sogenannte Hand-Auge-Koordination, d.h. das Erlernen des präzisen Greifens nach und Anfassens eines gesehenen Gegenstandes. Die Koordination der beiden Augen gelingt anfänglich noch nicht immer gut. So ist zwischenzeitliches Schielen, vor allem bei Ermüdung im ersten Lebensjahr kein Grund zur Beunruhigung. Die eigentliche Bildverarbeitung, das heißt das Erkennen von Gegenständen dauert länger und schreitet im Krabbelalter gut vorran. Sehr früh gibt es allerdings eine Vorliebe für Gesichter. Schon ganz kleine Babys interessieren sich mehr für Punkt-Punkt-Komma-Strich-Smileys als für ein Oval, in dem diese Bestandteile durcheinander gewürfelt sind. Bereits Neugeborene interessieren sich mehr für Mamas Bild, als das einer anderen Person, es sei denn sie trägt plötzlich Hut oder eine andere Frisur.

Damit diese Entwicklung ungestört verläuft. Müssen Erkrankungen rechtzeitig erkannt und ggf. behandelt werden. Neben den allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen (U1 bis ...) beim Kinderarzt, ist hier die regelmäßige Kontrolle beim Augenarzt sehr wichtig. Über die sinnvollen Untersuchungsintervalle informiert die Seite Vorsorge. Da die Untersuchungen bei Kindern häufig langwieriger sind und Ablenkung vermieden werden sollte, erfolgt ihre Untersuchung häufig in abgetrennten Räumen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der Sehschule und der Augenarzt wird evt. von einer Orthopthistin unterstützt.

Worauf muß bei Kleinkindern geachtet werden ?

Im Prinzip können natürlich viele der Erkrankungen, die bei Erwachsenen auftreten, hier auch vorkommen. Von besonderer Bedeutung sind jedoch Medientrübungen, d.h. Trübungen von Hornhaut und Linse, da hierdurch die Entwicklung des Sehvermögens gestört werden könnte. Ein angeborener Grauer Star, muß bei starker Ausprägung, innerhalb der ersten Lebenswochen operiert werden. Weiterhin sollte auf den Hornhautdurchmesser geachtet werden, da hinter den “schönen großen Augen” auch ein Grüner Star versteckt sein kann. Schielen muß ausgeschlossen oder behandelt werden. Weiterhin muß auf das altersentsprechende Sehvermögen (s.u.), evt. Sehfehler (s.u.) oder gar eine Amblyopie (s.u.) geachtet werden. Nach Unfällen mit möglicher Augenbeteiligung, sind die Kinder ausführlichst zu untersuchen, da leicht schwere Schäden übersehen werden, wenn sie nicht stark schmerzhaft sind, denn Kleinkinder beschweren sich kaum über Sehveränderungen..

Wie wird das Sehvermögen überprüft ?

Bereits während des ersten Lebensjahres bevorzugen Kinder gemusterte Flächen gegenüber gleichmäßigen Flächen. Zeigt man einem wenige Monate alten Säugling 2 Karten, eine mit schwarzweißen Streifen und eine die nur grau ist, schaut er lieber in Richtung der gemusterten Karte. Diese Methode der bevorzugten Blickzuwendung (preferential looking) spricht Kinder im Alter von 3-16 Monaten an. Durch unterschiedlich feine Muster kann man die Sehschärfe ableiten. Ab zweieinhalb Jahren ist bei den Kindern ein Gerät sehr beliebt, bei dem man auf einen Knopf drückt, der einem Muster an der Wand entspricht. Bei richtiger Wahl ertönt eine Musik. Etwa ab dreieinhalb bis vier Jahren funktionieren schon die E-Haken (siehe Seite: Der Sehtest) an der Wand, die deutlich präziser sind. Dies alles überprüft aber nur die Sehschärfe. Das räumliche Sehen als ein weiterer Teil des Sehvermögens wird mit 3-D- Tests wie dem Langtest überprüft. Prinzipiell fängt das 3-D-Sehen mit 3 Monaten an, aber ein präziser Test gelingt erst ab ca. 3 Jahren. Für das Farbensehen gilt gleiches. Die weitere Diagnostik entspricht meist der Erwachsenendiagnostik.

Wie werden Sehfehler gemessen ?

Um den Sehfehler bzw. die Refraktion zu messen nimmt man im Allgemeinen ein Refraktometer (siehe unter Sehfehlerbestimmung). Dies lässt sich jedoch unter einem Alter von dreieinhalb Jahren selten durchführen. Der bisherige "Goldstandard" war daher die Skiaskopie in Zykloplegie (vergleiche ebenfalls mit der Seite Sehfehlerbestimmung). Aber auch hier gab es häufiger mehr praktische Schwierigkeiten als einem lieb sein konnte.

Videoscreening von Sehfehlern

Gerade beim kleinen Kind, bei dem früh genug Sehfehler gefunden werden mussten, gelang es manchmal nicht “anständige Werte” zu erhalten bzw. die “Tropferei” war für alle Beteiligten quälend und immer mal wieder erfolglos. Ein neues Verfahren (beidäugiger Visionscreener) ermöglicht nun eine Messung des Sehfehlers ohne die Pupille weitzutropfen auch schon bei Kindern ab 6 Monate (siehe Bild oben). Ein sehr wichtiger Zeitpunkt, um gröbere Sehfehler rechtzeitig zu behandeln und der Entwicklung einer Schwachsichtigkeit (s.u.) vorzubeugen..Der Untersucher kann einen Meter entfernt bleiben und berührt das Kind nicht, was vor allem in der “Fremdelphase” ein deutlicher Vorteil ist. Auch eine Messung im Kinderwagen ist möglich. Der Meßvorgang dauert eine Sekunde und es werden der Pupillenabstand, der Pupillendurchmesser, kleinere Schielwinkel und der Sehfehler (die Refraktion) angezeigt. Die Auswertung muß allerdings ein Augenarzt übernehmen, da hier viele Besonderheiten zu berücksichtigen sind und der erhaltene Wert gewisse Einschränkungen hinsichtlich seiner Präzision hat. “Knopfdruck und fertig ist der Brillenwert” geht nicht. Im Laufe des weiteren Wachstums des Kindes ist dann zwar doch die Messung in Zykloplegie d.h. mit den “fiesen brennenden Tropfen” noch notwendig aber vor allem bei familiär mit starken Sehfehlern vorbelasteten Kindern, gelingt mit dieser neuen Methode deutlich früher die Erkennung einer Behandlungsbedürftigkeit.

Was muß einem als Eltern zu Denken geben ?

  • Babys, die schlecht sehen, wenden der Mutter oft das Ohr zu und damit das Gesicht ab. Grund ist die Orientierung über den Hörsinn, da sie so mehr mitbekommen. Manchmal denken Mütter dann, ihr Kind mag sie nicht. Daraus kann ein Beziehungsproblem erwachsen, dass sich vermeiden ließe, wenn die Hintergründe erkannt werden.

  • Verdächtig ist auch Schielen und Augenzittern, zwanghaftes Drehen des Kopfes, häufiges Augenreiben, geringe Ausdauer bei Aufgaben mit starken Sehanforderungen, Vorbeigreifen oder häufiges Stolpern.

  • Weiterhin ein- oder beidseitig kein Rotlichtreflex (Rote Pupille) bei Photoaufnahmen mit Blitzlicht, trotz Blicken in die Kamera.

  • Das alles muß nichts Schlimmes bedeuten, sollte aber zum Anlass genommen werden, den Augenarzt aufzusuchen.

Sehschwäche aufgrund zunächst unerklärlicher Ursache

Ein Kind klagt jeden Abend über Bauchschmerzen oder rennt ständig auf die Toilette, hat ständig Kopfschmerzen oder Hustenattacken oder kann auf einmal nicht mehr so gut sehen aber es wird beim Arzt nichts gefunden. Hier besteht der Verdacht auf eine seelische/psychische Ursache. Gar nicht selten findet man diese Kinder, die auf einmal an der Tafel die Wörter nicht mehr richtig lesen können und weder der Optiker noch der Augenarzt findet einen Sehfehler oder eine erklärende Erkrankung. Es kann sein, dass das Kind zunächst nur so tut als ob, um ein Versagen zu erklären oder einen Vorteil zu erreichen (z.B. es möchte eine Brille weil die Freundin eine hat, es will mehr Zuwendung, es will weiter vorne sitzen, weil es Probleme mit einer Nachbarin hat etc.). Das kann sich so verfestigen, daß es nach einer Weile gar nicht mehr weiß, dass es nur so tut. Psychologisch steckt dahinter ein Konflikt, vor dem sich das Kind in die Krankheit flüchtet. In der Regel liegen innerfamiliäre Konflikte und Schulprobleme (Überforderung) dahinter. Mädchen sind deutlich häufiger betroffen als Jungen. Man sollte hier gelassen reagieren und auf keinen Fall dem Kind Vorwürfe machen, es würde betrügen oder ähnliches. Auch durch Druck vergrößert man ja die zu Grunde liegende Problematik noch. Zunächst könnte man eine Brille mit sehr geringen Werten verordnen und dem Kind so eine Brücke bauen. Weiterhin behutsam nach den Problemen suchen. Wenn jedoch die Situation nicht auflösbar ist, muss ein Kinder- oder Jugendpsychiater eingeschaltet werden.

Was ist eine Amblyopie ?

Die Amblyopie ist eine Schwachsichtigkeit bzw. vermindertes Sehvermögen - meist auf einem Auge -obwohl das Sehsystem ansonsten intakt ist. Die “Bildverarbeitung” im Gehirn läuft sozusagen nicht auf voller Leistung. Entstehen kann sie nur in der Kindheit, wenn das Sehen noch gelernt wird und noch nicht perfekt ausgebildet ist. Ungefähr 5-6% der Menschen sind amblyop. Mögliche Ursachen sind:

  • starke nicht rechtzeitig (in der Entwicklungsphase) korrigierte Sehfehler,

  • eine Trübung im Auge (z.B. ein angeborener Grauer Star),

  • ein längerer Verschluß des Auges z.B. durch einen Tumor (z.B. Hämangiom) oder ein hängendes Lid (Ptosis), so daß das Auge nicht sehen lernen kann bzw. es wieder verlernt

  • Schielen.

Dies führt in den ersten 3 Fällen dazu, daß in der Sehlernphase des Kindes kein scharfes Bild im Gehirn ankommt bzw. im Fall des Schielens dazu, daß ein Bild zur Doppelbildvermeidung im Gehirn unterdrückt wird. Wird jetzt nicht schnellstens für ein scharfes bzw. klares Bild gesorgt und die schwache Seite trainiert, bleibt diese Seite ein für alle mal schwachsichtig. Nach dem 8.-10. Lebensjahr ist hier keine Verbesserung mehr zu erzielen. Deswegen ist eine der wichtigsten Aufgaben des Augenarztes bei Kleinkindern, das rechtzeitige Erkennen einer Amblyopie und ihrer Ursachen und die schnellstmögliche Behandlung.

Wie wird die Amblyopie behandelt ?

Zunächst muß durch eine passende Brille, der Sehfehler komplett ausgeglichen werden. Dann muß das Gehirn quasi “gezwungen” werden sich auch auf das vernachlässigte Auge zu konzentrieren. Dies wird erreicht, in dem das “gute Auge” stundenweise abgeklebt wird. Dies stößt bei vielen Kindern zunächst auf “wenig Begeisterung”, da sie so nicht so gut sehen können wie sonst, muß aber unbedingt “durchgezogen” werden. Mit der Zeit (Jahre) steigt dann das Sehvermögen an und bei oder kurz nach der Einschulung kann die “Abkleberei” wieder beendet werden.

Relativ neu ist die an der Universität Dresden entwickelte “Caterna Sehschule” (Link siehe unten) mit der,bei fehlender Sehsteigerung durch das Abkleben allein, spielerisch über das Internet 3 Monate lang täglich 30-45 Minuten spezielle Sehübungen mit den Kindern durchgeführt werden können. Dies ist kostenpflichtig (380 Euro), wird aber von bestimmten Kassen (nach Verordnung durch den Augenarzt) übernommen. Begleitet wird die Therapie von ihrem Augenarzt, der per APP die Fortschritte bewerten kann und nach 6 und 12 Wochen begutachtet. Die wissenschaftlichen Studien dazu sind allerdings bisher nicht eindeutig in ihrer Aussage ob diese Übungsbehandlung (computergestützte Pleoptik) sinnvoll und erfolgversprechend ist.

Links im Internet:

Gemeinnütziger Verein zur Früherkennung von Kinderkrankheiten (www.augenstern-ev.de)

www.plusoptix.de/ (kommerzielle Seite zu einem Visionscreener)

Private Informationsseite zum kindlichen Glaukom (www.glaukom-kinder.de)

Forum zum angeborenen grauen Star (www.angeborener-grauer-star.de)

Onlinesehübungen bei Amblyopie: Caterna Sehschule (www.caterna.de)

(Stand 18.12.2018)

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