Wie funktioniert die Untersuchung der Netzhaut ?

Zuerst bekommt man Augentropfen, um die Pupille zu erweitern (siehe weite Pupille oben im Bild). Dies ist notwendig, da man in das Auge hineinleuchten muß und bei - im hellen Licht naturgemäß - enger Pupille, es sonst so ist, als wenn man durch ein Schlüsselloch schaut und “das ganze Wohnzimmer beschreiben soll”. Ist die “Tür offen” (Pupille weit) gelingt dies natürlich besser. Man spricht von Weitstellung oder auch “medikamentöser Mydriasis”.

Dann wird mit einer hellen Lampe ins Auge geleuchtet (siehe Bild oben) und mit einer Lupe und einer speziellen Optik das entstehende Bild (siehe unten und nähere Details unter Netzhautbild) betrachtet.

Dies nennt man Netzhautspiegelung, Fundusuntersuchung oder Ophthalmoskopie (griechisch: In das Auge schauen). Man spricht bei dieser Methode von "indirekter Ophthalmoskopie" die einen guten Überblick über die Netzhaut ermöglicht. Anschließend ist der Patient für 1-2 Stunden nicht fahrtüchtig und sollte daher nicht selbst wieder nach Hause fahren. Notwendig ist dies, weil an der Spaltlampe zum größtenTeil nur die vordere Hälfte des Auges genau beurteilbar ist und die Untersuchung des Auges sonst inkomplett wäre.

Eine andere Technik die Netzhaut zu betrachten ist die, mit einer Spaltlampe und einem Kontaktglas. Dabei wird unter dem Schutz eines Gels und bei Betäubung der Augenoberfläche durch Tropfen, ein Lupenglas (sogenanntes Kontaktglas) direkt auf das Auge gesetzt. Dies ist etwas unangenehmer für den Patienten aber zur Beurteilung sehr feiner Veränderungen, vor allem am äußersten Rand der Netzhaut (z.B. bei Kurzsichtigkeit und Verdacht auf Netzhautlöcher), eventuell ergänzend notwendig. So ist aber immer nur ein kleinerer Ausschnitt zu sehen, während mit der obigen Technik ein Überblick leichter gelingt.

Es gibt noch ein paar andere Vorgehensweisen, wie z.B. die “direkte Ophthalmoskopie”, bei der man aber sehr nah an das Auge gehen muss (in Coronazeiten nicht so schön) und nur einen sehr kleinen Ausschnitt hat. Diese werden jedoch beim Augenarzt eher selten angewendet.

Bei weiter Pupille kann man auch ein richtiges Netzhautphoto (siehe oben und unter Netzhautbild) aufnehmen, es zeigt jedoch optisch bedingt zu wenig von der Netzhaut auf einmal. Man bräuchte hier mehrere Photos um größere Teile der Netzhaut zu erfassen. Inzwischen ist dies sehr gut digital möglich und das sogar bei enger Pupille und ohne den lästigen Zwang des Weittropfens und der damit verbundenen vorübergehenden Fahruntüchtigkeit (Beispiel unter Netzhautbild). Dies gelingt dann mit sogenannter sogenannter konfokaler Beleuchtung, bei der ein Lichtstrahl (Laser oder LED-Licht) die Netzhaut rasterförmig abtastet und dann ein Gesamtbild errechnet. So gelingt es ein bisschen "um die Ecke" zu schauen. Rein optisch wäre das bei enger Pupille eben nicht möglich. Von einigen Herstellern werden entsprechende Geräte, die dies vollautomatisch erledigen, angeboten. Leider gibt es hier Grenzen. Bei Pupillen, die sehr eng (< als 2,5mm) sind, gelingt es nicht und man muß doch weittropfen. Der Vorteil von Photos generell, ist immer die gute Vergleichbarkeit im Verlauf, um Entwicklungen und Änderungen zu beurteilen. Zu bedenken ist aber, es kann so nie die ganze Netzhaut erfasst werden ! Gerade im äußersten Bereich können so auch Dinge übersehen werden. Insofern bleibt bei bestimmten Fragestellungen nur die altmodische Methode.

Den weitesten Radius (200 Grad) bei enger Pupille hat das Optomap, das die Netzhaut zu 80% - also fast komplett - mit drei farbigen Laser optisch abgetastet (Ultra-Weitwinkel Laser Scanning Technologie) und dann ein Superweitwinkelbild digital errechnet. Dies gelingt durch Ablenkung der Laserstrahlen hinter der Pupille mit einer einzigen Aufnahme. Nachteil ist die auch hier die nicht ganz komplette Erfassung der Netzhaut und der Preis, denn diese Untersuchung wird nicht von den gesetzlichen Kassen übernommen (sogenannte IGEL-Leistung), da die optischen Untersuchungen preiswerter und vollständiger sind. Vor allem die fehlende Dreidimensionalität des Bildes, beim Optomap bzw. allen Photos, ermöglicht bei bestimmten Veränderungen wie Netzhautschwellungen, Netzhautlöchern und Glaskörperproblemen (Traktionen) nicht die gleiche Genauigkeit wie bei der Netzhautspiegelung mit Lupe und Kontaktglas. Die optische Netzhauspiegelung ist daher immer noch der Goldstandard und Pflicht bei kritischen Fällen. Dafür kann so ein ein Bild zur Verlaufsbeobachtung und Dokumentation vieler Veränderungen praktischer (Photo siehe auf der Seite Netzhautbild) sein. Zu bedenken ist hier jedoch, dass es technisch bedingt kein echtes Photo ist und manche Dinge nicht so klar herauskommen und inzwischen vor allem bei Optikern ähnliche Geräte existieren, die in der Auflösung deutlich geringer und in ihrer Aussage zweifelhafter sind, deren Bilder aber leider gerne mit "verkauft" werden. Ganz abzuraten ist von der dort erfolgenden automatischen Computerauswertung solcher Bilder, die dann Veränderungen bewerten sollen und entweder unnötig Angst machen oder in falscher Sicherheit wiegen. Hier wird zwar in Forschungseinrichungen mittels künstlicher Intelligenz dran gearbeitet, um präzisere Aussagen zu erreichen und erste Erfolge (zumindest bei optimaler photographischer Bildqualität) sind zu verzeichnen, dies ist jedoch noch in der Erforschung und noch nicht allgemein erhältlich. Näheres siehe auch auf der Seite über die Netzhautphotos.

Was kann man bei der Netzhautspiegelung erkennen ?

• Den Kopf des Sehnerven (die sogenannte Papille) und ob er beschädigt ist, z.B. beim Grünen Star oder ob Veränderungen von hinter dem Auge sich bis zur Mündung des Sehnerven in das Auge fortpflanzen und diesen z.B. durch Schwellungen verändern. Dies betrifft bestimmte Sehnervenerkrankungen oder Hirntumore.

• Die Blutgefäße und ihre Veränderungen, z.B. durch Zucker, hohen Blutdruck, Thrombosen und weiteres.

• Netzhauterkrankungen allgemein sind natürlich die Domäne der Fundusuntersuchung.

• Die Makula und ihre Beschädigungen durch Alterung, Gifte, Erkrankungen (Makulopathie z.B.) und Verletzungen (z.B. Blutungen nach Unfällen).

• Das Anliegen und die Intaktheit der Netzhaut sollte bei Patienten mit Schattensehen sofort und bei starker Kurzsichtigkeit alle 2 Jahre überprüft werden -> siehe auch Netzhautablösung

• Mechanische Schäden der Netzhaut durch Verletzungen und Strukturveränderungen (z.B. Einriße und Netzhautlöcher bei starker Kurzsichtigkeit) mit der Gefahr der Netzhautablösung.

• Das Vorliegen von Tumoren oder Metastasen im Auge bzw. beobachungsbedürftigen Veränderungen wie etwa einem “Leberfleck” im Auge, dem sogenannten Aderhautnävus (Bild siehe unten).

• Schwerwiegende Entzündungen des Augeninneren (z.B. Uveitis)

Wie sieht das aus ?

Unten sehen Sie eine fast normale Netzhaut, wie sie sich darstellt wenn man mit dem Ophthalmoskop (das Gerät, das man zur Ophthalmoskopie verwendet) geradewegs in das Auge hineinleuchtet.

In diesem Fall ist es ein Photo mit einer Funduskamera, d.h. einem speziellen Photoapparat zur Photographie der Netzhaut. Es ist, wie oben schon erwähnt, nicht die ganze Netzhaut auf einmal abgebildet aber ihr wichtigster Teil.

Auffällig und nicht normal ist der dunkle Fleck unten links. Hierbei handelt es sich um eine gutartige Ansammlung von Pigmenten (dunkle Farbstoffe -> Melanin), man nennt das Aderhautnävus. Im Prinzip ist es das gleiche wie der bekannte “Leberfleck” auf der Haut und völlig harmlos. Hier kann man bloß leider nicht zum Patienten sagen: “Komm halt wieder, wenn er sich verändert”. Deswegen sollte so ein Aderhautnävus regelmäßig kontrolliert werden, da er in seltenen Fällen bösartig (Aderhautmelanom) werden kann. Der etwas dunklere Bereich im Zentrum der Bildes und damit der Netzhaut gehört zur Makula und ist normal. Der äußere Bereich der Netzhaut, die sogenannte Peripherie, von der z.B. Netzhautablösungen ausgehen können, ist so nicht zu sehen und wird durch schrägen Einblick bzw. weitere schräg aufgenommene Photos dargestellt. Ganz aussen kommt man aber nur mit dem oben beschriebenen Kontaktglas und nicht mit einer Funduskamera hin. Eine Beschreibung der sichtbaren Bestandteile der Netzhaut bei dieser Untersuchung finden Sie HIER (Bitte anklicken).

Gibt es andere Methoden der Netzhautuntersuchung ?

Neben der obigen “Grunduntersuchung” gibt es natürlich für spezielle Fragestellungen weitere Geräte. Zur weiteren Netzhautbeurteilung am häufigsten angewendet wird die Angiographie und das OCT

Internet

Sehr schöne fachlich richtige Animation zur Erweiterung der Pupille und was man dann auf der Netzhaut sehen kann. Leider in Englisch.

(Stand 09.02.2023)